一、先報(bào)銷基本醫(yī)保部分

    1、患者住院出院時，直接用醫(yī)?？ńY(jié)算報(bào)銷的，報(bào)銷后個人自負(fù)部分超過1.2萬元的(這是現(xiàn)行大病醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)，下同)，將自動進(jìn)入大病醫(yī)保報(bào)銷程序；

    2、患者住院出院時，用現(xiàn)金支付的，需先到市醫(yī)保中心報(bào)銷，報(bào)銷后個人自負(fù)部分超過1.2萬元的，再到大病醫(yī)保窗口辦理大病醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。

二、后報(bào)銷大病醫(yī)保部分

    1、對個人自負(fù)項(xiàng)目進(jìn)行審核，剔除超過基本醫(yī)保目錄限額部分、超過國家《藥典》的藥品以及其他不可報(bào)銷的項(xiàng)目；

    2、個人自負(fù)部分剔除上述不報(bào)部分后的金額，為報(bào)銷比例的基數(shù)，若該報(bào)銷比例的基數(shù)扣除1.2萬元(一個年度內(nèi)只扣一次起付線)，扣不夠的，則不符合報(bào)銷規(guī)定，若扣得夠的，則多余金額為報(bào)銷基數(shù)，就可以按該報(bào)銷基數(shù)，對應(yīng)可報(bào)銷比例的基數(shù)規(guī)定的分段報(bào)銷比例結(jié)算；

    3、分段報(bào)銷比例如下:

    2萬元以下報(bào)53%；2-3萬元報(bào)55.5%；3-4萬元報(bào)58%；4-5萬元報(bào)60.5%；5-6萬元報(bào)63%；6-7萬元報(bào)65.5%；7-8萬元報(bào)68%；8-9萬元報(bào)70.5%；9-10萬元報(bào)73%；10-15萬元報(bào)75.5%；15-20萬元報(bào)78%；20-50萬元報(bào)81%；50萬元以上，封頂報(bào)82%。

    4、大病醫(yī)保報(bào)銷，一般最遲在住院出院后的次月底前，會有報(bào)銷人所在社區(qū)通知辦理領(lǐng)款手續(xù)。

舉例:1

    某參保人員住院總費(fèi)用3.8萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷了2.9萬元，個人自負(fù)0.9萬元，未超過起付線1.2萬元，不符合大病醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，不予報(bào)銷。

舉例:2

    某參保人員住院總費(fèi)用8.2萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷了5萬元，個人自負(fù)3.2萬元，超過了起付線1.2萬元，符合大病醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，給予報(bào)銷，進(jìn)入審核；

    審核后，剔除材料費(fèi)限額、床位費(fèi)限額、非《藥典》藥品等2.5萬元，則報(bào)銷比例的基數(shù)就為0.7萬元，再扣除起付線1.2萬元，扣不夠了（若一個年度內(nèi)已經(jīng)扣除過一次起付線了，第2次就不用扣了），不符合大病醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，不予報(bào)銷。

舉例:3

    某參保人員住院總費(fèi)用8.2萬元，基本醫(yī)保報(bào)銷了5萬元，個人自負(fù)3.2萬元，超過了起付線1.2萬元，符合大病醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，給予報(bào)銷，進(jìn)入審核；

    審核后，剔除材料費(fèi)限額、床位費(fèi)限額、非《藥典》藥品等4000元，則報(bào)銷比例的基數(shù)就為2.8萬元，再扣除起付線1.2萬元后為1.6萬元，符合報(bào)銷規(guī)定，進(jìn)入結(jié)算；

    報(bào)銷比例的基數(shù)2.8萬元對應(yīng)的報(bào)銷比例為2-3萬元報(bào)55.5%，那么實(shí)際報(bào)銷額為:16000x55.5%=8880元。

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