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太倉市勞動和社會保障局

太倉市衛(wèi)生局

太勞社醫(yī)（2005）8號

關(guān)于印發(fā)《太倉市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)

項目實施意見》的通知

市各定點醫(yī)療機構(gòu)、市社保中心：

根據(jù)江蘇省物價局、江蘇省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈江蘇省醫(yī)療服務(wù)項目價格〉的通知》和《太倉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》和《蘇州市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目管理辦法》，我們制定了《太倉市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目實施意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

太倉市勞動和社會保障局

太倉市衛(wèi)生局

二○○五年十月二十一日

抄報：市政府辦公室，蘇州勞動和社會保障局、蘇州市衛(wèi)生局

抄送：市財政局、市物價局

太倉市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目實施意見

      第一條  根據(jù)《太倉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》和 《蘇州市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目管理辦法》的文件精神，結(jié)合我市醫(yī)療保險基金運行情況，為加強和規(guī)范醫(yī)療保險基金的支出管理，特制定本意見。
      第二條  基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目是指在《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》中已明確的收費項目中，臨床診療必需、安全有效、費用適宜，在我市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
      第三條  參保職工發(fā)生下列醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金可按規(guī)定予以支付：
      （一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的基本醫(yī)療費用，包括普通床位費、診療費、檢查費、治療費、手術(shù)費、材料費等；
      （二）按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外、居外手續(xù)，在外地指定醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療的基本醫(yī)療費用；
      （三）門診特定項目符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用；
      （四）外出期間患急、危重病，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上公辦醫(yī)療機構(gòu)就診的基本醫(yī)療費用；
      （五）經(jīng)省物價、衛(wèi)生部門定價，市勞動保障局同意列入基本醫(yī)療保險范圍的新開展檢查治療項目。?
      第四條  醫(yī)療保險基金不予結(jié)付項目采用排除法。以下診療項目醫(yī)療保險基金不予支付：
      (一)綜合服務(wù)項目類
      1、掛號費、病歷工本費、救護(hù)車費、就診交通費；
      2、院際會診、院內(nèi)會診、遠(yuǎn)程會診、特需醫(yī)療服務(wù)項目；

      3、家庭巡診、訪視、健康檔案、疾病健康教育、健康咨詢；
      4、降溫取暖費、保償費、陪護(hù)床費、尸體料理費。
      (二)醫(yī)技診療類
      1、遺傳疾病的分子生物學(xué)診斷、基因檢測、變應(yīng)原測定、分子病理學(xué)診斷技術(shù)、尸體解剖與防腐處理；
      2、預(yù)防服藥、預(yù)防接種、醫(yī)療鑒定、各種科研性、臨床驗證性的診療項目、使用卡氏法進(jìn)行的檢驗項目；
      3、性病診療、各種不育（孕）癥、性功能障礙診療項目；
      4、正電子發(fā)射計算機斷層顯象（PET）、電子束CT、照相與錄象監(jiān)測；
      5、各種供體的采集、手術(shù)、保存費用。
      (三)臨床診療類
      1、減肥、增高、增胖項目；
      2、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；
      3、眼鏡配置、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；
      4、口腔科正畸、正頜治療、口腔種植、鑲牙、潔牙、牙齒美容等；
      5、近視眼矯正術(shù)、近視（包括弱視、斜視）眼矯正治療、眼科準(zhǔn)分子激光治療（PRK）、激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）；
      6、X刀、伽瑪?shù)?、激光血管?nèi)治療、諾力刀、中子刀與快中子治療；
      7、氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、體療、磁熱療等輔助性診療項目；
      8、工傷、生育、計劃生育手術(shù)及新生兒診療項目；
      9、省內(nèi)暫未開展的項目。
      (四)中醫(yī)及民族醫(yī)診療類
      1、單獨炮制膏、丸劑的加工費、煎藥費；
      2、中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴治療；
      3、醫(yī)療氣功治療、辨證施膳指導(dǎo)、脈圖診斷、經(jīng)絡(luò)穴位測評療法。
      （五）特殊醫(yī)用材料類
      1、各種自用保健、按摩、檢查和治療器械；
      2、自費醫(yī)療服務(wù)項目及使用的醫(yī)用材料；
      3、可吸收縫線與可吸收止血材料；
      4、未納入《江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理目錄》的醫(yī)用材料。
      （六）其它
      1、各類器官或組織移植的器官源或組織源；
      2、膳食費、電話費、嬰兒保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
      3、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、機動車交通事故、醫(yī)療事故、違反法律法規(guī)規(guī)定的其它情形所發(fā)生的醫(yī)療費用；
      4、超過基本醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的費用；

      5、住院病人不遵守醫(yī)囑而拒不出院，自通知出院第三天起的一切費用、以及掛名住院或明顯不符合住院條件的醫(yī)療費用；
      6、與患者病情無關(guān)的藥品、治療費用；與診斷、鑒別診斷無關(guān)的檢查費用；
      7、在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
      8、其它不屬于醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的費用。
      第五條  醫(yī)療保險基金支付部分費用的醫(yī)療服務(wù)診療項目及自負(fù)比例。
      （一）普通病床床位費：二等及以上的病床床位費，每床日限額結(jié)付28元，超過28元的部分，醫(yī)療保險基金不予支付。

      （二）自負(fù)比例為20%的醫(yī)療服務(wù)診療項目。
      1、層流（含監(jiān)護(hù)、特殊防護(hù)）病床床位費、特殊疾病護(hù)理、特級護(hù)理、動態(tài)監(jiān)測項目；
      2、磁共振掃描（MRI）、X線計算機體層掃描（CT）、螺旋CT、TCD、直線加速器、彩色超聲多普勒、心臟超聲檢查；
      3、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）；
      4、經(jīng)血管介入診療項目；
      5、心臟激光打孔；

      6、體外震波碎石、高壓氧艙治療；
      7、內(nèi)窺鏡診療項目、核醫(yī)學(xué)診療、放射治療、射頻消融術(shù)；
      8、血液濾過、血液灌流、血液凈化、血漿濾過；
      9、國產(chǎn)（合資）人工組織器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工關(guān)節(jié)、人工血管、人工心血管瓣膜、人工晶體）及體內(nèi)置放材料；
      10、價格在200元以上的醫(yī)技、臨床診療項目（不含手術(shù)費）；
      11、單價在50元以上、2000元以下的特殊醫(yī)用材料。
      （三）自負(fù)比例為40%的醫(yī)療服務(wù)診療項目。
      1、超聲聚焦刀；
      2、進(jìn)口人工組織器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工關(guān)節(jié)、人工血管、人工心血管瓣膜、人工晶體）、永久性心臟起搏器、植入式除顫器和體內(nèi)置放材料；
      3、單價在2000元以上（含2000元）、3萬元以下的其它特殊醫(yī)用材料。
      第六條  人工組織器官及體內(nèi)置放材料每件超過3萬元的部分和每次超過2件所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付；參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療時，以上個人自負(fù)及自費部分由個人現(xiàn)金結(jié)付，其它費用按醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)付。
      第七條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行省物價、衛(wèi)生部門明確的醫(yī)療服務(wù)價格，切實加強醫(yī)療保險服務(wù)管理，按照診療規(guī)范開展基本醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理檢查、合理治療、按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費。
      第八條  為方便定點醫(yī)療機構(gòu)收費操作，提高門診收費工作效率，根據(jù)我市醫(yī)療機構(gòu)開展診療項目的特點，確定了部分醫(yī)療收費項目基礎(chǔ)組套（見附件）。各定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際所開展的診療項目進(jìn)行對照收費。實際開展項目少于組套內(nèi)容的應(yīng)按實際開展項目收費；實際開展項目多于組套項目的，可在組套基礎(chǔ)上加收增加項目的費用。
      第九條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，建立醫(yī)療服務(wù)項目公示制度。在使用特殊醫(yī)用材料前，應(yīng)當(dāng)將材料品種、性能、價格及個人支付比例等事項告知參保人員；使用可吸收縫線、可吸收止血材料、植入性材料、以及使用單價在50元以上的特殊醫(yī)用材料時，應(yīng)事先書面告知參保人員或家屬同意。未按規(guī)定辦理以上手續(xù)而造成的醫(yī)療費用糾紛由定點單位負(fù)責(zé)。

      第十條  定點醫(yī)療機構(gòu)新增醫(yī)療服務(wù)項目經(jīng)省物價、衛(wèi)生主管部門審批明確試行價格后，由市勞動保障局根據(jù)醫(yī)療保險基金的承受能力進(jìn)行準(zhǔn)入確認(rèn)和自負(fù)比例。未經(jīng)市勞動保障局確認(rèn)的新開展診療項目及醫(yī)用材料，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。
      第十一條  基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目范圍及個人自負(fù)比例由市勞動保障局根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰m時調(diào)整。
      第十二條  本辦法自2005年月11月1日起執(zhí)行。原規(guī)定與本意見不一致的按本意見規(guī)定執(zhí)行；原《關(guān)于太倉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的實施意見》（太醫(yī)改[2000]2號）、《關(guān)于太倉市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的實施意見》（太醫(yī)改[2000]3號）、《關(guān)于調(diào)整醫(yī)療保險住院床位費結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（太勞社醫(yī)[2004]4號）同時廢止。

附件：太倉市基本醫(yī)療保險診療項目組套。