太倉市參保職工工傷保險待遇申請表（2016年8月版）

發(fā)布者：太倉人才網(wǎng) 發(fā)布時間：2016-08-02 閱讀數(shù)量：

太倉市參保職工工傷保險待遇申請表

（2016年8月版）

單位名稱（蓋章）：單位編號：

工傷職工基本信息欄（用人單位填寫）
工傷職工姓名			身份證號	工傷發(fā)生日期（職業(yè)病診斷日期）
工傷類型	□生產(chǎn) □交通 □意外 □職業(yè)病			工傷認定日期
勞動能力鑒定結(jié)論日期			傷殘等級	是否同意安裝輔助器具		□是 □否
是否再次鑒定	□是 □否		再次鑒定等級	再次鑒定結(jié)論日期
申報待遇(必選)	□一次性傷殘補助金 □醫(yī)療費用 □交通費 □食宿費 □輔助器具費 □鑒定費 □一次性醫(yī)療補助金				是否離職	□是 □否
職工離職信息（離職職工本人填寫）
本人已于年月日與（單位）□終止□解除勞動關(guān)系，現(xiàn)申請辦理一次性工傷醫(yī)療補助金，由原用人單位領(lǐng)取后發(fā)放給本人。（附：雙方解除工傷保險關(guān)系的賠償協(xié)議）職工本人簽名：年月日
單位填報人簽字：聯(lián)系電話：填報日期：年月日
工傷經(jīng)辦機構(gòu) 意見		經(jīng)辦人：年月日
		審核人：年月日

說明： 1、本表一式二份，工傷經(jīng)辦部門、用人單位各一份；

2、本表由用人單位申報一次性傷殘補助、醫(yī)療費用或與五至十級工傷職工解除或終止勞動關(guān)系后申報一次性工傷醫(yī)療補助金時填寫。

3、報此表同時應附報《工傷認定申請備案登記表》、《工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》、《交通事故責任認定書》、《交通事故賠償調(diào)解書》或法院判決書原件、勞動能力鑒定費發(fā)票原件；

此外：①申報醫(yī)療費用附醫(yī)療費發(fā)票原件、病歷卡原件及復印件、轉(zhuǎn)診審批表、出院記錄原件及復印件、費用匯總清單、交通費發(fā)票原件、食宿費發(fā)票原件,如安裝儀假器具的附《蘇州市工傷職工配置輔助器具申請表》；

②申報一次性醫(yī)療補助金的需由工傷職工本人簽字確認，如在本單位多次工傷，請?zhí)峁v次工傷認定書及鑒定結(jié)論。并附經(jīng)社保中心蓋章確認的《退工備案表》、雙方解除工傷保險關(guān)系的賠償協(xié)議。

4、未按《工傷保險條例》規(guī)定的30日內(nèi)提出工傷認定申請的，在申請之前的醫(yī)藥費用工傷基金不予承擔。

5、業(yè)務經(jīng)辦時間：每月1-24日的工作日。

第一聯(lián)：工傷經(jīng)辦部門