身份證號(hào)

參保類(lèi)型

基本醫(yī)療   住院保險(xiǎn)    居民保險(xiǎn)

家庭住址

聯(lián)系電話

單位名稱(chēng)

單位地址

主要診斷

費(fèi)     用

外傷詳細(xì)經(jīng)過(guò)情況：

1.           時(shí)  間                                  

2.           地  點(diǎn)                                   

3.           受傷原因：

4.           受傷部位                                  

5.           體內(nèi)置放材料類(lèi)型：  進(jìn)口        合資      國(guó)產(chǎn)        無(wú)

6.           如是車(chē)輛事故的還需填寫(xiě)：   車(chē)輛類(lèi)型                牌號(hào)             與第三者相撞：是    否

報(bào)警： 是  否

7.           其它需要說(shuō)明的情況：

以上說(shuō)明為本人受傷的真實(shí)情況，報(bào)銷(xiāo)之前發(fā)票原件及有關(guān)資料由本人帶回。

同意復(fù)印病史資料。

                                   確認(rèn)簽字：           年        月      日

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)情況摘要及處理意見(jiàn)：

                               核查人簽字：                  年        月      日